미 법무부(DOJ)와 연방 보건복지부(HHS)가 전례 없는 규모의 전국적인 의료 사기 단속을 완료했다.

이번 단속을 통해 총 455명이 기소되었으며, 사기 규모는 무려 65억 달러에 달한다.

이번 범죄는 미국 전역의 주요 도시와 주(State)를 거점으로 한 조직적 범죄 네트워크의 결과물이다.

이번 단속은 캘리포니아, 플로리다, 텍사스, 뉴욕, 일리노이 등 의료 보험 청구가 가장 활발한 대도시권을 중심으로 이루어졌다.

월스트릿저널(WSJ)와 로이터 통신 등에 따르면, 전국에서 의료 전문가 90명을 포함한 의료인 및 관련자 455명이 메디케어(Medicare)와 메디캘(Medi-Cal) 등 공공 의료 보험 기금을 조직적으로 편취한 혐의를 받고 있다.

특히 단순한 허위 청구를 넘어, 데이터 분석을 이용한 타겟팅, 가짜 원격 의료 플랫폼 구축, 유령 의료진 고용 등 기업형 범죄 조직의 형태를 띠고 있다. 사기 유형이 고도화된 것이다.

핵심 사기 모델: '유령 처방'과 '가짜 호스피스'

미 전역에서 적발된 의료 사기의 주요 수법들은 공통된 패턴을 보인다.

코로나19 이후 급성장한 원격 진료 시장을 악용해, 환자를 직접 대면하지 않고도 처방전을 발급하고 이를 근거로 메디케어에 고액의 진료비를 청구하는 수법이 전국적으로 만연했다.

또한 고령층을 대상으로 불필요한 유전자 검사를 유도하거나, 고가의 의료용 보조기구(Braces)를 허위 청구하는 방식이 플로리다와 텍사스 등에서 대규모로 적발되었다.

이번에 기소된 455명 중에는 의사, 간호사, 약사 등 면허를 가진 의료 전문가 90명이 포함되어 있어, 의료 시스템 내부의 도덕적 해이가 심각한 수준임을 보여주고 있다.

보험료 인상 압박

경제 전문가들은 이러한 대규모 사기가 결과적으로 메디케어 보험료 인상으로 이어져, 정직하게 보험료를 내는 일반 납세자들과 고령층에게 경제적 피해를 전가한다고 경고하고 있다.

법무부는 이번 단속이 일회성이 아님을 강조하며, AI 기반 데이터 분석을 통해 사기 징후를 실시간으로 탐지하는 새로운 모니터링 시스템을 전국적으로 확대할 계획이라고 밝혔다.